República Dominicana UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA – UNIBE Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Perfil Clínico y Epidemiológico de la Mortalidad por virus Dengue

República Dominicana
UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA – UNIBE

Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Perfil Clínico y Epidemiológico de la Mortalidad por virus Dengue, en el Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral (HIRRC) de la ciudad de Santo Domingo, Republica Dominicana, durante el periodo Junio 2016 – Junio 2018
Realizado por:
Esteban Miranda 12-1023

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Asesor (a) Metodológico:
Dr. Ángel Campusano
Asesor (a) Clínico:
Dra. Chabela Peña Acosta
Los conceptos expuestos en la presente investigación son de la exclusiva responsabilidad de el autor
Santo Domingo, D.N
12 diciembre 2017
Introducción
El dengue es una patología infecciosa de causa viral considerada una enfermedad tropical (1). Se transmite por la picadura de la hembra de un mosquito hematófago ya que se alimenta de sangre, cuyo nombre científico es Aedes Aegypti. Este mosquito vive principalmente en hábitats urbanos y cumple parte de su ciclo vital en reservorios de agua artificiales como floreros, estanques, neumáticos abandonados. Pica al hombre principalmente durante el día, aunque puede hacerlo también por las noches si se deja alguna luz encendida en el interior de la casa (2).

El rápido crecimiento de la población y el desarrollo urbano impulsaron una expansión dramática del virus durante la segunda mitad del siglo XX. El dengue es endémico en más de 100 países, con estimaciones de 50 millones de casos de la enfermedad que ocurren cada año (3). Los países con el mayor número de casos en el Caribe Latino en la última década fueron Cuba, Puerto Rico y la República Dominicana (RD). 1,2 La RD informó una tasa de letalidad por dengue del 20.89% durante el período de 2003 a 2009 (4). Esta clasificado como una Enfermedad Tropical Desatendida (ETD) que afecta desproporcionadamente a las poblaciones de bajos ingresos y desfavorecidas en las regiones en desarrollo con un bajo nivel socio-economico (4). El dengue ha estado reapareciendo y expandiéndose a nivel mundial en los últimos 50 años a tasas alarmantes lo que lo hace un problema urgente en todo el mundo (5).

La reaparición de esta enfermedad nos debería llevar a buscar nuevos formas de reconocer la misma de manera que podamos contener dicha problemática. Los beneficios del diagnostico temprano y eficaz por medio de indicadores clínicos, junto con el manejo clínico oportuno, podrían incluir una reducción en la frecuencia con la que los casos progresan a la mortalidad. Por esto el objetivo principal de nuestra investigación es conocer perfil clínico y epidemiológico de la mortalidad por virus del dengue, en el Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral.

Capitulo 1: Problema
1.1 Planteamiento del Problema
Aunque el dengue es conocido como una enfermedad clínica desde ya hace más de dos siglos y del conocimiento adquirido en los últimos años, estos virus continúan siendo uno de los principales problemas de salud mundial y representa uno de los mayores retos de salud pública de este milenio (6).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), afirma que existe más de 100 países en los que viven 2500 millones de personas informan de casos de dengue. De estos, más de 500,000 son debido al choque por dengue y alrededor de 25, 000 personas fallecen anualmente (7).

Esta enfermedad es causada por un arbovirus (existen cuatro serotipos), las cuales son transmitidas por el mosquito hembra Aedes aegypti (8). Para que se manifiestan los signos y síntomas a la persona debe haber padecido un cuadro clínico por otro de los serotipos de los virus dengue. A partir de esto, las personas infectadas pueden, a su vez, infectar a los mosquitos desde el día en el cual aparecen los síntomas clásicos hasta los 5 – 6 días después del comienzo de los mismos y luego el mosquito puede transmitir el virus a su descendencia (9). También es considerada como la más importante enfermedad viral humana transmitida por vectores artrópodos, es una enfermedad viral reemergente y emergente a escala mundial (10,11).

El choque por virus dengue, es una complicación que puede llegar hasta ocasionar la muerte, se identificó por primera vez en los años cincuenta durante epidemias de dengue registradas en Filipinas y Tailandia (12). Hoy el dengue grave afecta a la mayoría de los países asiáticos y se ha convertido en una importante causa de hospitalización y muerte en los pacientes (13). Para su presentación influyen también el medio ambiente, el clima y el nivel sanitario, principalmente en las zonas urbanas, así como algunos factores sociales y económicos (14).
La gran mayoría de las complicaciones clínicamente graves en pacientes con dengue ocurren 12-24 horas luego de desaparecer la fiebre, por lo tanto, hay una ventana de oportunidad en los primeros días de la enfermedad para hacer un diagnóstico y tratar de identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Sin embargo, el estándar actual de atención en relación con el diagnóstico y el pronóstico en países como el nuestro, se basa principalmente en habilidades clínicas subjetivas que son variables en diferentes países, en diferentes niveles del sistema de salud y entre médicos.
La definición y clasificación del dengue han evolucionado en las últimas tres décadas. La enfermedad era anteriormente clase como fiebre del dengue, dengue hemorrágico (FHD) y síndrome de shock del dengue (DSS) (14). La aplicabilidad y el el uso de esta clasificación ha sido cuestionado, porque se cree que subestima los casos de shock y dengue grave (15). Un gran estudio multicéntrico condujo a un cambio en la clasificación de casos catión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (7). El sistema de clasificación más reciente parece ser más preciso en prediciendo la enfermedad grave. Sin embargo, otros factores locales pueden contribuir a la presentación de la enfermedad y la gravedad, por lo que es difícil estandarizar definiciones de casos y predictores clínicos en diferentes países. Algunos han argumentado que la variabilidad de las definiciones de caso deben existir a nivel local (16).

La muerte por dengue es una causa evitable. La prevención primaria del dengue mediante actividades de control de vectores ha tenido un éxito limitado en todo el mundo. Actualmente, no hay una vacuna para prevenir la enfermedad ni un tratamiento antiviral. Sin embargo, la prevención secundaria para reducir la mortalidad mediante un mejor manejo de casos clínicos ha reducido sustancialmente la tasa de mortalidad por dengue grave en las últimas dos décadas del 10-20% al <1% (6). El primer objetivo de la estrategia mundial de la OMS 2012-2020 es reducir la mortalidad en un 50% con respecto a los niveles de 2010 (7). El número de muertes está determinado no solo por los factores que facilitan la transmisión sino también por aquellos que influyen en la gravedad de la enfermedad y la facilidad de acceso a la atención médica.
La capacidad de identificar a los pacientes con mayor riesgo de muerte podría tener recompensas prácticas para la atención clínica, los sistemas de salud y la investigación clínica. En primer lugar, el conocimiento de los marcadores clínicos de riesgo de muerte podría ayudar a los servicios clínicos a identificar a pacientes en riesgo de muerte para la selección de observaciones más regulares que lo que ocurriría bajo el estándar actual de atención, esto podría significar hospitalización o visitas más regulares en un entorno ambulatorio. Además, para la atención ambulatoria, la comunicación con los cuidadores del paciente podría calibrarse adecuadamente y prestando atención a los signos de alarma de dengue.
Por esta razón, realizaremos una investigación para identificar los parámetros clínicos y epidemiológicos de los casos de dengue hospitalizados al Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral y que fallecieron durante los dos últimos años (Junio 2016- Junio 2018).

1.2 Preguntas de Investigación
¿Cuál es el numero de casos de Dengue hospitalizados al Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral, durante el periodo Junio 2016 – Junio 2018?
¿Cuál es el numero de casos de Dengue fallecidos al Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral, durante el periodo Junio 2016 – Junio 2018?
¿Cuáles son las características socio demográficas de los pacientes fallecidos por dengue en el Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral durante el periodo Junio 2016 – Junio 2018
¿ Cuál fue el número de pacientes fallecidos al Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral que tuvieron una comorbilidad en el durante el periodo Junio 2016 – Junio 2018?
¿Cuál fue el signo o síntoma clínico mas frecuente a presentar en estos pacientes fallecidos?
Cuales fueron alteraciones hematológicas mayormente encontradas en estos pacientes?
¿Cuál fue la causa de su muerte?
1.3 Objetivos del estudio
Objetivo general
Determinar el perfil clínico y epidemiológico de la mortalidad por virus dengue, en el Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral (HIRRC) de la ciudad de Santo Domingo, Republica Dominicana, durante el periodo Junio 2016 – Junio 2018.

Objetivo específicos
Determinar sexo, edad y procedencia de los pacientes fallecidos por dengue.

Establecer el número de casos hospitalizados y fallecidos por dengue.

Determinar la sintomatología clínica mas frecuente de presentación de esta enfermedad.

Identificar los pacientes que fallecieron por dengue con comorbilidades.

Conocer las alteraciones hematológicas mas frecuentes en estos pacientes.

Identificar la causa de muerte mas común en estos pacientes fallecidos por dengue.

1.4 Justificación
De no hacerse este estudio de investigación no obtuviéramos datos resaltantes sobre los marcadores clínicos y epidemiológicos de riesgo de muerte por dengue en pediatría, los cuales pudieran servir como una herramienta para mejorar la práctica clínica, disminuir el número de hospitalizaciones innecesarias, mejorar la utilización de recursos hospitalarios para tratar a pacientes pediátricos más gravemente enfermos, mejorar los resultados de pacientes gravemente enfermos administrando la atención necesaria más temprano y mejorar la capacidad de los médicos para hacer un diagnóstico precoz más preciso.

Capítulo 2: Marco teórico2.1 AntecedentesEn lo que va este siglo es una de las enfermedades infecciosas más impactantes, con un efecto económico notable sobre la sociedad de igual importancia que el paludismo (16).

En el año 2003, publicada en la Revista Cubana de Medicina Tropical sobre La impostergable participación comunitaria en la lucha contra el dengue realizado por Dieguez Fernandez L, Sosa Cabrera I., Perez Arruti AE., se registro en Cuba una Epidemia de dengue con más de 500.000 casos en el año 1997, asociada al serotipo D1; en 2001 se reporta una segunda epidemia, causada por el serotipo D2; se notificaron 344.203 casos y 158 defunciones, de ellos 101 niños; después de 16 años sin notificación, a inicios de 1997 emergió la enfermedad en el municipio de Santiago de Cuba, en la provincia del mismo nombre, causada por el serotipo D2, fueron notificados 3012 casos confirmados y 12 defunciones; en el año 2002, en la Ciudad de la Habana se reportó un brote de 1443 casos asociados al serotipo D3 (17).

En el año 2009, el trabajo de investigación publicada en la Revista Panamericana de Salud Publica del año 2007 Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas, realizado por Mirta Roses Periago, y G. Guzman Maria, su objetivo fue documentar los casos de Dengue el la ciudad de Lima. Se realizó un estudio epidemiológico observacional de corte transversal donde se observaron 117 casos documentados y en el 2008 el número disminuyo un poco, ya que solo presentaron 80 casos documentados según la Dirección de Salud, aunque los casos del 2008 disminuidos en comparación al año anterior, estas cifras no dejan de ser preocupante por el número que se han presentado, lo más preocupante era la carencia de infraestructura sanitaria, mal estado de vías de comunicación terrestre y desinformación hace que esta enfermedad se propague en los diferentes sectores de la ciudad (18).

En el año 2013, la revista Eurosurveillance realizado “Autochthonous dengue virus infection in Japan Imported into Germany, sobre un incremento del reporte de casos febriles en Alemania en el ano 2011 asociados a una elevada población de mosquitos Aedes y se desplego una amplia vigilancia epidemiológica que hizo posible una detección temprana de una nueva epidemia de dengue en el país de Alemania. Esta publicación también mostro m el comportamiento clínico epidemiológico de los pacientes con dengue que apareció en el marco de esta nueva epidemia en Alemania (19).

En el año 2003 la República Dominicana sufrió una epidemia de dengue, dejó un saldo de más de 100 muertes probables y alrededor de 5.000 mil casos en todo el país. No fue el único lugar afectado, el dengue ataca en toda América, incluyendo, además a Venezuela, México, Honduras, Costa Rica, Paraguay, Guatemala, Panamá, El Salvador, Nicaragua, etc (26).

El periódico El Diario Nuevo (2014), menciona que la República Dominicana y otros países de América están afectados por brotes de dengue que han producido numerosos casos de la enfermedad y algunas muertes, lo que ha provocado que las autoridades de Salud Pública desplieguen esfuerzos para contrarrestar su propagación (27).

2.2 Marco de conceptos
2.2.1 Concepto
Historia de dengue
La fiebre del dengue es una enfermedad infecciosa tropical transmitida por mosquitos ubicua. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 50-100 millones de casos de infección por el virus del dengue ocurren anualmente, de los cuales 500 000 resultan en una forma severa llamada síndrome de choque por dengue (SCD) (7). Las infecciones por el virus del dengue llamaron la atención de los investigadores estadounidenses durante la Segunda Guerra Mundial y el conflicto coreano cuando la enfermedad se extendió rápidamente por Asia oriental, posiblemente debido al transporte inadvertido del vector Aedes aegypti en las bodegas de los buques de guerra, infectando a muchos militares norteamericanos susceptibles (20).

Aunque la fiebre del dengue, una enfermedad debilitante pero auto limitada, se conocía desde hacía siglos, el SCD no se apreció hasta mediados de la década de 1950, cuando se detectaron brotes de mortalidad asociada al dengue en niños tailandeses. Inicialmente llamada fiebre hemorrágica del dengue, las manifestaciones del dengue grave demostraron estar más marcadas por el shock hipovolémico que por el sangrado. A principios de la década de 1960, Scott Halstead, un oficial del US Army Medical Corps, fue destinado a Bangkok para establecer una red de investigación para investigar la causa, las manifestaciones y el tratamiento de las infecciones por dengue. Este esfuerzo tuvo éxito gracias a la colaboración de una legión de investigadores tailandeses y estadounidenses, incluyendo Sanford Cohen, del Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed. El artículo de Cohen y Halstead en The Journal de 1966, documenta que el SCD se precipitó por la fuga capilar de proteína sérica, la hemoconcentración y el colapso circulatorio, fue uno de los artículos fundamentales que surgieron de estas colaboraciones (20).

Entre las primeras observaciones más interesantes con respecto a SCD por esta red de investigadores fue que afectó a los niños indígenas de Tailandia pero no a los visitantes extranjeros. Esto condujo al reconocimiento de que casi siempre ocurría durante una segunda infección por el virus del dengue en lugar de la primera. Investigaciones adicionales indicaron que la respuesta humoral a la enfermedad inicial dio como resultado un repertorio de anticuerpos, algunos de los cuales neutralizaron la infección y otros que la promovieron. Cuando se produjo una segunda infección en un niño con predominio de esta última, la gran carga viral resultante produjo una liberación robusta de complemento y citoquinas, y la consiguiente enfermedad grave. Aunque el control de la infección por el virus del dengue general y de los SCD en particular esperan una vacuna, los esfuerzos proteicos de Cohen, Halstead y sus muchos colegas dedicados fueron invaluables para proporcionar información fisiopatológica y terapéutica clave (20).

El dengue en las Américas tiene un patrón endemo-epidémico con brotes cada tres a cinco años. Basado en los patrones epidemiológicos de la enfermedad, determinados principalmente por la circulación informada de los DENV y el vector principal, hay cuatro períodos importantes de incidencia del dengue en las Américas desde 1600 hasta 2010. En las Américas, 1 millón de casos ocurrieron en el 1980, y 4.7 millones de casos ocurrieron entre 2000 y 2007. La trayectoria de los brotes de dengue en las Américas tiene lugar en la historia desde 1600 hasta 2010 y se clasifica en cuatro fases. La primera fase fue la introducción del dengue en las Américas en 1600-1946. La segunda fase abarca el plan continental para la erradicación de Aedes aegypti en 1947-1970 que fue marcado por la exitosa erradicación del mosquito en 18 países continentales. Luego en la tercera fase hubo una reinfestación de Aedes aegypti en 1971-1999, causada por el fracaso del programa de erradicación del mosquito. Por ultimo, se observo una mayor dispersión de Ae. aegypti y circulación de DENV en 2000-2010, que se caracterizó por un marcado aumento en el número de brotes (21).

En las Américas, ocurrio un nuevo brote durante el período 2011-2017 que se observó casualmente después del gran movimiento de personas causado por cuatro eventos deportivos mundiales: los Juegos Panamericanos 2011 en Guadalajara (México), la Copa Confederaciones 2013, la Copa Mundial 2014 y los Juegos Olímpicos de 2016, los cuales fueron en Brasil (22).

Descripción de la enfermedad:
El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos que se ha propagado rápidamente en todas las regiones de la OMS en los últimos años. El virus del dengue es transmitido por mosquitos hembras principalmente de la especie Aedes aegypti y, en menor medida, Ae. albopictus. Este mosquito también es capaz de transmitir chikungunya, fiebre amarilla e infección por Zika. El dengue está muy extendido en los trópicos, con variaciones locales en el riesgo influenciadas por la lluvia, la temperatura y la urbanización rápida no planificada (7).

El dengue grave (también conocido como fiebre hemorrágica del dengue) se reconoció por primera vez en la década de 1950 durante las epidemias de dengue en Filipinas y Tailandia. Hoy en día, el dengue grave afecta a la mayoría de los países asiáticos y latinoamericanos y se ha convertido en la principal causa de hospitalización y muerte entre niños y adultos en estas regiones (7).

Hay 4 serotipos distintos, pero estrechamente relacionados, del virus que causa el dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La recuperación de la infección por uno proporciona inmunidad de por vida contra ese serotipo en particular. Sin embargo, la inmunidad cruzada con los otros serotipos después de la recuperación es solo parcial y temporal. Las infecciones posteriores por otros serotipos aumentan el riesgo de desarrollar dengue severo (7).

Clasificación
Desde 2009 la definición de dengue se actualizo, debido a que el sistema anterior de clasificación de la OMS tenía varias limitaciones. En primer lugar, la implicación fue que la hemorragia es la manifestación cardinal de la enfermedad, mientras que la filtración de plasma al espacio intersticial es más importante y debido a esto, entre 15 y 22% de los pacientes con la enfermedad grave no cumplían todos los criterios requeridos de la guía del 1997. Además, la clasificación requiere mediciones de plaquetas y hematocritos regulares, que no son posibles en muchas áreas donde ocurre el dengue. Finalmente, ignora otras manifestaciones importantes como la enfermedad neurológica del dengue. Luego de multiple esfuerzos de parte de grupos de expertos en Asia y America, la realización de varios estudios, como el Dengue Control (DENCO), la clasificación cambió en 2009 a dengue con o sin signos de alarma y dengue grave (21).

Manifestaciones Clínicas
Los signos de alarma de una enfermedad grave incluyen dolor o sensibilidad abdominal, vómitos persistentes, acumulación de líquido clínico, hemorragia de la mucosa, letargo o inquietud, aumento del tamaño del hígado> 2 cm o aumento en el hematocrito concurrente con una disminución rápida en el recuento de plaquetas.
Los pacientes con “dengue grave” presentan signos de pérdida grave de plasma que pueden provocar shock o acumulación de líquido con dificultad respiratoria, hemorragia grave según lo definido por el médico tratante, o insuficiencia orgánica grave que se define como nivel de transaminasas hepáticas ?1000 iu / L, deterioro de la conciencia o afectación grave del corazón u otros órganos (21).

Fases de la Enfermedad
Luego de un periodo de incubación de aproximadamente 4-10 días la enfermedad inicia con manifestaciones clínicas que exhiben un curso dinámico. La evolución de los signos y síntomas clínicos del dengue se en tres fases. En la fase febril los pacientes desarrollan fiebre alta repentina. Esta fase febril aguda dura de 2 a 7 días y generalmente se acompaña de enrojecimiento de la piel, eritema, dolor generalizado del cuerpo, mialgia, artralgia, dolor de cabeza y dolor retro orbital. Pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Los pacientes que mejoran después de la fiebre inicial se consideran dengue sin signos de alarma. Dentro de los problemas que pueden surgir en la fase febril están la deshidratación, fiebre alta asociada con trastornos neurológicos y convulsiones en niños pequeños. La fase critica inicia después de que la fiebre disminuye, el paciente puede experimentar en los primeros 3-7 días de la enfermedad un aumento de la permeabilidad capilar paralelo a un aumento en los niveles de hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica con el mayor riesgo de desarrollar pérdida de plasma con o sin hemorragia, conocida como dengue severo. Los pacientes que clínicamente empeoran después de que desaparezca la fiebre deben controlar las señales de alarma y las manifestaciones hemorrágicas. La fase critica se puede complicar con choque por extravasación de plasma, hemorragia grave y deterioro grave de órganos. La mayoría de los pacientes sobreviven a la fase aguda (que no excede las 48 a 72 horas), con el inicio oportuno de un manejo juicioso de los fluidos y una monitorización cuidadosa del paciente durante la fase crítica, y entran en la fase de recuperación o convaleciente. Hay una mejoría general en el paciente donde el apetito se recupera, los síntomas gastrointestinales mejoran, el estado hemodinámico se estabiliza y la diuresis aumenta. Los problemas que pueden ocurrir en la fase de recuperación son sobrecarga de líquidos (25).

Factores de riesgo
Factores implicados en la propagación de virus del dengue incluyen un control deficiente de su vector principal Aedes aegypti, así como la reintroducción de este insecto en América Central y del Sur (fue en gran parte erradicada en la década de 1960), y la expansión del rango del otro vector principal Aedes albopictus. Otros factores incluyen transporte intercontinental de neumáticos de automóviles que contienen los huevos de aedes albopictus, sobrepoblación de refugiados y poblaciones urbanas y el aumento de los viajes humanos. En áreas hiperendémicas de Asia, la enfermedad se ve principalmente en niños (porque los adultos son inmunes a los exposición). Sin embargo, la enfermedad se está viendo cada vez más en adultos no inmunes que viajan a regiones endemicas, y en adultos cuando la enfermedad llega a nuevas áreas (25).

Modo de transmisión
El mosquito Aedes aegypti es el principal vector del dengue. El virus se transmite a los humanos a través de las picaduras de mosquitos hembra infectados. Después de la incubación del virus durante 4-10 días, un mosquito infectado es capaz de transmitir el virus por el resto de su vida. Los humanos sintomáticos o asintomáticos infectados son los principales portadores y multiplicadores del virus, y sirven como fuente del virus para los mosquitos no infectados. Los pacientes que ya están infectados con el virus del dengue pueden transmitir la infección (durante 4-5 días, máximo 12) a través de los mosquitos Aedes después de que aparezcan sus primeros síntomas (7).

El mosquito Aedes aegypti vive en hábitats urbanos y se reproduce principalmente en contenedores hechos por el hombre. A diferencia de otros mosquitos Ae. aegypti es un alimentador diurno, es decir, los periodos donde se intensifican las picaduras son temprano en la mañana y en la tarde antes del anochecer. La hembra Ae. aegypti muerde a varias personas durante cada período de alimentación. Aedes albopictus es vector secundario del dengue en Asia, se ha extendido a Norte América y más de 25 países en la Región de Europa, en gran parte debido al comercio internacional de neumáticos usados ??(un hábitat de cría) y otros bienes (por ejemplo, bambú de la suerte). Ae. albopictus es altamente adaptativo y, por lo tanto, puede sobrevivir en las regiones templadas más frías de Europa. Su propagación se debe a su tolerancia a temperaturas bajo cero, hibernación y capacidad de refugio en microhábitats (7).

Diagnostico
La OMS recomienda el uso de métodos serológicos para el diagnóstico de DENVs para proporcionar confirmación de laboratorio y el uso de técnicas genómicas para la prueba confirmatoria necesaria para detectar directamente el virus. Actualmente, la mayoría de los laboratorios de diagnóstico siguen tres pasos básicos en la detección de DENV. Primero, el aislamiento mediante cultivo de células animales. El segundo paso incluye la caracterización viral mediante la detección de antígenos específicos (ensayo inmunosorbente ligado a enzima de captura de antígeno NS1, ELISA) y la detección indirecta de inmunoglobulina M (IgM), IgG y anticuerpos específicos de virus en suero. Por ultimo es necesario la detección de la secuencia genómica de DENV usando un ensayo de amplificación de ácido nucleico basado en PCR, con transcripción inversa (RT-PCR) y PCR cuantitativa (qPCR) siendo las herramientas apropiadas para la identificación y determinación de diferentes serotipos de dengue (7).

Diagnóstico diferencial
Temprano en la fase febril, el diagnóstico diferencial para dengue incluye un amplio espectro de infecciones virales, bacterianas y parasitarias. La fiebre de Chikungunya puede ser difícil de diferenciar clínicamente de un probable dengue sin signos de alarma y los casos leves o tempranos de dengue grave. Al tercer o cuarto día, los hallazgos de laboratorio pueden establecer un diagnóstico antes de que ocurra el shock. El shock prácticamente descarta el diagnóstico de fiebre chikungunya. La trombocitopenia marcada con hemoconcentración concurrente diferencia al dengue de enfermedades como el choque de endotoxinas por infección bacteriana o meningococcemia (25).

Prevención
La compañía farmacéutica francesa Sanofi-Aventis, el líder como productor de vacunas en el mundo, lanzó una vacuna comercial para la prevención de la fiebre del dengue llamada Dengvaxia. Esta vacuna quimérica pentavalente se deriva de los cuatro serotipos de DENV e YFV. Esta vacuna ha sido autorizada en varios países de América como México, Brasil, El Salvador, Costa Rica, Paraguay, Guatemala y Perú. ANVISA (la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria Brasileña) licenció Dengvaxia para Brasil en 2015. Pero esta vacuna presenta algunos problemas graves que cuestionan su efectividad total. Además, esta vacuna tiene un costo alto, y se necesitan más estudios para demostrar su eficacia. En noviembre de 2017, ANVISA publicó una nota recomendando el no uso de la vacuna Dengvaxia en Brasil. Este estudio se basó en la posibilidad de que la vacuna de Dengvaxia podría aumentar el riesgo de enfermedad grave en personas que nunca antes habían estado expuestas al DENV. Desde entonces, esta vacuna no se ha considerado como una herramienta de prevención potencial. El Ministerio de Salud de Filipinas detuvo las inmunizaciones de Dengvaxia debido a 14 muertes de niños que se asociaron con la vacunación. En Brasil, el gobierno decidió usar Dengvaxia para vacunar solo a personas que ya son seropositivas (23).

Las perspectivas de controlar la enfermedad del dengue no son prometedoras ya que el número de casos de dengue aumenta en proporción con factores como la deforestación, el saneamiento deficiente y el cambio climático. Otra forma de prevención consiste en una batalla continua contra la acumulación de agua, que es propicia para la reproducción de los mosquitos que transmiten la enfermedad. Por esta razón, es necesaria la vigilancia epidemiológica y la concienciación de la población para controlar la reproducción del mosquito vector promoviendo acciones como la eliminación del agua que se acumula en los sitios de cría. Esta iniciativa puede ser eficiente en el hogar, pero mucha agua se acumula en los ambientes peridomiciliarios que favorecen la proliferación del Ae. mosquito aegypti en las ciudades, por lo que es difícil o casi imposible combatir el vector (24).

Sin vacunas, medicamentos efectivos o pruebas diagnósticas sensibles, la única respuesta disponible para reducir la gravedad de la enfermedad y la letalidad es la administración clínica a través de una atención mejorada respaldada por pruebas de diagnóstico útiles, sensibles y específicas útiles. Estas herramientas ayudarán a identificar los signos de alarma para la enfermedad grave y los criterios basados ??en la evidencia para la estandarización de los procedimientos de tratamiento (24).

Tratamiento
La base del tratamiento es la terapia de apoyo oportuna para abordar el shock debido a la hemoconcentración y el sangrado. El control cuidadoso de los signos vitales en un período crítico (entre el día 2 y el día 7 de fiebre) es crítico. Se recomienda un mayor consumo de líquidos por vía oral para prevenir la deshidratación. La suplementación con líquidos por vía intravenosa puede ser necesaria para evitar la deshidratación y la concentración significativa de la sangre si el paciente no puede mantener la ingesta oral. En casos raros, se indica una transfusión de plaquetas si el nivel de plaquetas disminuye significativamente (por debajo de 20,000) o si hay una hemorragia significativa. La presencia de melena puede indicar hemorragia gastrointestinal interna que requiere transfusión de plaquetas y / o glóbulos rojos (25).

Deben evitarse la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos, ya que estos medicamentos pueden empeorar la tendencia a la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones. Los pacientes pueden recibir preparaciones de paracetamol para tratar estos síntomas si se sospecha de dengue. Los médicos deben tener mucho cuidado al recetar medicamentos ya que se debe evitar cualquier medicamento que disminuya las plaquetas (25).

2.3 Contextualización
La muestra son pacientes pediátricos, menores de 18 anos en el Hospital Infantil Robert Reíd Cabral de Santo Domingo, República Dominicana en el período Junio 2016 – Junio 2018.
2.3.1 Reseña del sector
El Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral está ubicado en la Ave. Abraham Lincoln #2,
Casi Esq. Ave. Independencia, Santo Domingo, República Dominicana.

Sus limitaciones son:
Al Norte: la Avenida Independencia
Al Sur: la Calle Paul P. Harris
Al Este: la Avenida Abraham Lincoln
Al Oeste: la Calle Horacio Vicioso.

2.3.2 Reseña Institucional
El Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral (HIRRC) es la institución de atención a la salud infantil más antigua del país. Su nombre honra la memoria de un reconocido pediatra y humanista, abre sus puertas al publico el 15 de Agosto de 1956, bajo el nombre de Hospital Infantil Angelita, entonces nombrado así para honrar a una hija del dictador Rafael Leónidas Trujillo Molina.

La misión de la institución es promover la construcción de un sistema de Atención Médica Integral, centrada en el ser humano, desarrollar Investigaciones en las áreas Clínicas y Epidemiológica dirigidas a elevar la calidad de la asistencia médica y formar recursos humanos en salud, con los más altos niveles técnicos y apegados a los
principios de solidaridad, responsabilidad y compromiso social.
Su visión es ser la primera institución de Atención Pediátrica en la República Dominicana, en el contexto de un sistema de salud en el que prevalezcan los criterios de equidad, solidaridad y acceso universal a los servicios.

Los valores de la institución son la justicia, la solidaridad, la responsabilidad, el compromiso, la gratitud, la transparencia y el respeto.

2.3.3 Aspectos Sociales
La población que acude al centro son pacientes pediátricos entre 0 y 18 anos que presentan problemas de su salud en general. La mayoría de los pacientes son personas de bajos recursos económicos que vienen tanto de la ciudad de Santo Domingo como del interior del país.
En la actualidad la institución recibe 120,000 consultas anuales y es el principal centro de salud en lo que se refiere al área de pediatría.

Capítulo 3: Diseño Metodológico
3.1 Contexto
La siguiente investigación tiene como determinar el perfil clínico y epidemiológico de la mortalidad por virus dengue, en el Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral (HIRRC) de la ciudad de Santo Domingo, Republica Dominicana, en el periodo Junio 2016– Junio 2018. El mismo consiste en un proyecto de investigación debido a las características y al diseño que presenta.

3.2 Tipo de estudioSe trata de un estudio de tipo epidemiológico descriptivo retrospectivo en el que busca determinar el perfil clínico y epidemiológico de la mortalidad por virus dengue, a partir de la información recopilada en el Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral (HIRRC) en el periodo Junio 2016 – Junio 2018
3.3 Variables y su operacionalización
Variables Definición Tipo/Subtipo Indicador
Número de casos Número de pacientes que se presenta entre el
rango de edad de estudio y en el tiempo de
estudio. Cuantitativa discreta Casos registrados con este diagnostico en el periodo 2016-2018
Numero de fallecidos Numero de defunciones con diagnostico de dengue.

Cuantitativa discreta Casos fallecidos con este diagnostico en el periodo 2016-2018
Edad Tiempo transcurrido desde que una persona ha nacido.

Cuantitativa discreta 0-11 meses
1 -4 años
5- 9 años
10-14 años
15-18 años
Sexo Es un proceso de combinación y mezcla de rasgos genéticos a menudo dando por
resultado la especialización de organismos en
variedades femenina y masculina Cualitativa nominal Femenino
Masculino
Comorbilidad La presencia de uno o más trastornos (o
enfermedades) además de la enfermedad
o trastorno primario. Cualitativa nominal Sindrome nefrotico
Leucemia
Falcemia
Fiebre reumatica
Tumor
Signos y
Síntomas
Clínicos Un fenomeno que revela una enfermedada el cual es referido de manera subjetiva por el enfermo cuando pericibe algo anomalo en su organismo. Cualitativa
nominal Fiebre
Dolor de Cabeza
Tos
Dolor muscular
Exantema
Dolor Retro-ocular
Nauseas
Vómitos
Dificultad respiratoria
Hemorragias
Vómitos de Sangre
Sangres en Excretas Hemorragia Nasal
Derrame Pleural
Distensión Abdominal Diarrea
Dolor Abdominal
Dolores Articulares
Edema Palpebral
Edema Generalizado
Método de diagnostico DefinicionCualitativa
nominal IgM
IgG
Causa de muerte Cualquier lesión o enfermedad que produce un desarreglo fisiológico que resulta en la muerte. Cualitativa
nominal Presencia de una causa de muerte como complicacion de la enfermedad.

3.4 Métodos y técnicas de investigación
Los métodos utilizados en esta investigación será análisis de los expedientes clínicos de los pacientes ingresados en dicho centro, esto junto con un formulario de recolección de datos.
3.5 Instrumento de recolección de datos
La herramienta para la recolección de datos será una ficha de observación diseñada
específicamente para este trabajo y adjuntada en los anexos.

3.6 Población y Muestra
La población en estudio serán los pacientes que fueron ingresados en el Hospital Infantil Robert Reíd Cabral con el diagnostico de dengue durante el periodo 2016-2018.

Nuestra Muestra de estudio será de ___expedientes clínicos seleccionados a través del muestreo no probabilístico de conveniencia.

Los criterios de inclusión son:
Expediente pediátrico (0 a 18 años).

Ingresado bajo diagnóstico de dengue, en el período comprendido entre el 2016 y el 2018.

Fallecido.

Los criterios de exclusión:
Expediente adulto (mayor de 18 años)
Ingresado en el hospital fuera del período de estudio (antes del 2016)
Paciente dado de alta.

3.7 Procedimientos para el procesamiento y análisis de datos
Se efectuó primero el envío de una carta al Comité de Ética del Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral (HIDRRC) con el objetivo de obtener la aprobación al acceso completo de los expedientes clínicos de pacientes diagnosticados con Dengue en los años 2016-2018, esta información sólo será manipulada por los autores para manejar y analizar detenidamente estos datos y dirigirlos hacia un cuestionario el cual cabe resaltar no incluirá ningún tipo de información personal que pueda poner en riesgo la identidad y la confidencialidad de cada participante. En este estudio no se incluyó la redacción de una carta de consentimiento informado, pues se trabajará con los expedientes clínicos de los pacientes que ya habían sido ingresados y que fallecieron, además no se utilizará el nombre de los pacientes. El HIRRC es un hospital docente, esta misma entidad tiene como norma establecida entregarle a los pacientes una carta de consentimiento informado a su ingreso, que de firmarla pasará toda la información recolectada en su estancia a ser de derecho del Hospital y que puede ser utilizada con carácter científico y a beneficio de la institución.

Por otro lado, se realizó una revisión de un amplio material bibliográfico correspondiente al tema a investigar. Se identificaron los aspectos principales de interés que influyen sobre la evolución del paciente; luego se prepararon los objetivos, las preguntas de investigación y se confeccionó un marco teórico sobre los conceptos y puntos básicos de importancia. Siguiente a esto, se elaboró el diseño metodológico, resultando una investigación que incluirá un estudio experimental de casos, retrospectivo, descriptivo y exploratorio en el cual se utilizarán herramientas cualitativas y cuantitativas, con el objetivo de describir cada una de las variables de la forma en que
se presentan sin manipularlas y así establecer la relación que existe entre ellas, al igual de la realización de un análisis con un grupo piloto para poder validar la ficha de observación elaborada.

El tipo de muestreo en que se basara esta investigación es el muestro no probabilístico de conveniencia por ser utilizado en forma empírica, es decir, no se efectuó bajo normas probabilísticas de selección, por lo que en el proceso de selección de la muestra intervendrán opiniones y criterios personales del investigador o no existe norma bien definida o validada. Además los individuos que formaran parte de la muestra serán elegidos de forma directa o intencional.3.7 Consideraciones éticas
El presente estudio será ejecutado con apego a las normas éticas nacionales e
internacionales. El protocolo de estudio y los instrumentos diseñados para el estudio serán sometidos a revisión del Comité de Investigación del Hospital Infantil Doctor Robert Reíd Cabral, cuya aprobación será el requisito para el inicio del proceso de recolección de datos.

Este estudio no expone a sus participantes a riesgos significativos de carácter psicológico, físico o social. Todos los datos recolectados en este estudio serán manejados con el estricto apego a la confidencialidad, la cual se garantizará al utilizar solo las iniciales de los nombres de las personas para identificar cada expediente, en vez de utilizar el nombre completo de los participantes u otras informaciones adicionales. La información se mantendrá disponible para revisión por las
autoridades competentes hasta dos años después de concluir la investigación.

Referencias
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17 DIEGUEZ FERNANDEZ, L. et al. La impostergable participación comunitaria en la lucha contra el dengue. In: Rev Cubana Med Trop. 2013, vol. 7, p. 614-619.
18 ROSES PERIAGO, M. y GUZMAN, M. Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas. In: Rev Panam Salud Pública. 2007, vol 5 no. 10, p. 5-10.

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20 TOLTIZIS, P. 50 Years Ago. In: The Journal of Pediatrics. 2016, vol. 170, p. 60-66
21 Brathwaite Dick O, San Martín JL, Montoya RH, del Diego J, Zambrano B, Dayan GH. The history of dengue outbreaks in the Americas. Am J Trop Med Hyg. 2012;87(4):584–593.

22 Pan American Health Organization. Dengue mortality rate for countries and territories of the Americas, 1990-2017. 2018
23 Villar L, Dayan GH, Arredondo-García JL, Rivera DM, Cunha R, Deseda C, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015;11:16424 World Health Organization (WHO). Dengue vaccine: WHO position paper – July 2016. Wkly Epidemiol Rec. 2016;91:349–64. 
25 GILL, G.; BEECHING, N. Tropical Medicine Lectore Notes. 7 ed. 2014, p. 283-287
Cronograma de actividades
Actividad Sept- Dic Mayo Junio Julio Agosto
Definición del problema Elaboración del anteproyecto Recolección de datos Análisis de datos Trabajo final Presentación de tesis 2017 2018
Presupuesto
Costo
Concepto Cantidad Unitario Total
Gastos Fijos Grapadora
1 215.00 RD$ 215.00 RD$
Grapas (caja) 1 58.00 RD$ 58.00 RD$
Sacapuntas 1 95.00 RD$ 95.00 RD$
Lápices (caja) 2 62.00 RD$ 124.00 RD$
Resmas de Papel A/4 (8 ½ x 11) 2 200.00 RD 400.00 RD$
Gastos Variables Impresión (hojas) 200 5.00 RD$ 1,000.00 RD$
Encuadernación 1 125.00 RD$ 125.00 RD$
Gastos Personales Alimentación 2,000.00 RD$
Transporte 5,000.00 RD$
Imprevistos 2,000.00 RD$
Total 11,017.00 RD$
CuestionarioTítulo: Perfil Cínico y Epidemiológico de la Mortalidad por virus del Dengue, en el Hospital Infantil Dr. Robert Reíd Cabral (HIRRC)
NO. EXPEDIENTE: ______________
Edad: ________ Sexo: _________ Fecha Ingreso: ________________
Procedencia: ______________
382345223680318799242368550-665712383322568277266765623259265430Signos y Síntomas
Fiebre Dolor de Cabeza Tos Dolor muscular Exantema
336910324964623403382495811425873249516

-61893245952
Dolor Retro-ocular Nauseas Vómitos Dificultad respiratoria
-59833249711
336631214797188370514797 Hemorragia en las Encías Vómitos de Sangre Sangres en Excretas
404893721867630267052137291311586245745-60079245680
Derrame Pleural Distensión Abdominal Diarrea Dolor Abdominal
30232352514991426145250799-59820250734
Dolores Articulares Edema Generalizado Edema Palpebral
Método de Diagnostico
IgM___________ IgG___________ Otro___________
10813021789522565178174507
55777264677496992326807310851122639241995982220744Comorbilidades: Síndrome nefrótico Leucemia Estadio hospitalario:__________
4969923214822 Tumores Falcemia Fiebre reumática Condición de egreso: De alta
Defunción
1304231251224
130873522814254152224672Diagnosis Definitivo: Dengue sin signos de alarma Causa de muerte:_______________
Dengue grave Dengue con signos de alarma

x

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